Рисунок 1. Рентгенограмма при раке желудка. При тугом заполнении контур угла желудка неровный, с небольшим втяжением (указан черной стрелкой). Вдоль малой кривизны антрального отдела

– ригидная площадка (указана белой стрелкой).

Рисунок 2. Рентгенограмма при раке желудка. При двойном контрастировании – конвергенция складок слизистой к уплощенной стенке отдела желудка (указана стрелкой)

Рак желудка

Рисунок 1. Рентгенограмма при раке желудка. При тугом заполнении дистальный отдел деформирован по типу ригидной трубки, контуры его неровные, стенки ригидные, просвет не сужен.

Рисунок 2. Рентгенограмма при раке желудка. При двойном контрастировании наблюдается циркулярная инфильтрация дистального отдела желудка с распространением ее на малую и большую кривизну желудка (указаны стрелками)

Рак желудка

Симптом атипичного рельефа представляет собой дефект, отражающий опухолевый узел. Форма этого узла неровная, неправильная, очертания расплывчатые.

Типичным признаком изменения рельефа при раке желудка является стойкое пятно, или депо бария, обусловленное изъязвлением опухоли. Форма пятна неправильная. Контуры неровные, нечеткие.

В некоторых случаях на рентгенограммах выявляются мощные гиперплазированные, расширенные, беспорядочно расположенные складки с «симптомом обрыва» или, наоборот, отсутствие складок

– «симптом лысого участка»

Рентгенограмма при раке желудка. При тугом заполнении контур малой кривизны нижней трети тела неровный (указан стрелкой), контур большой кривизны без видимых изменений

Малый рак желудка

Рис.1. Рентгенограмма при раке желудка. При тугом заполнении угол желудка выпрямлен, на малой кривизне определяется ригидная площадка с симптомом зарубки (указан стрелкой).

Рис.2. Рентгенограмма при раке желудка. Стенка антрального отдела утолщена за счет внутристеночной инфильтрации (указана стрелкой).

Малый рак желудка

Рис.1. Рентгенограмма при раке желудка. При дозированной компрессии контур малой кривизны нижней трети неровный, подрытый, определяется плоское изъязвление, не выходящее на контур (указаны стрелками).

Рис.2. Рентгенограмма при раке желудка. Вблизи угла желудка отмечается утолщение стенки желудка, обусловленное внутристеночной инфильтрацией (отмечено стрелкой) .

Стеноз привратника

Основные причины стеноза привратника:

1. Рубцевание в зоне пилоруса

2. Стриктура после химического ожога

3. Новообразование на выходе из желудка

4. Прорастание опухоли из соседних органов . Стадии стеноза:

1. Формирующийся стеноз: нет четкой КК, при рентгенологическом исследовании желудок не расширен, перистальтика нормальная или несколько усилена, желудок опорожняется полностью

2. Компенсированный: желудок нормальных размеров или несколько расширен, натощак – жидкость, перистальтика ослаблена. Эвакуация контрастной массы задерживается на 6-12 часов. ЭГДС выявляет выраженную рубцовую деформацию пилородуоденального канала с сужением просвета до 0,5 см

3. Субкомпенсированный стеноз: определяется снижение тонуса желудка и его умеренное расширение, натощак в нем сохраняется жидкость. Перистальтика ослаблена, барий задерживается в желудке на 12-24 часа. При ЭГДС – растяжение желудка, сужение просвета пилородуоденального канала до 0,3 см

Ежегодно в мире регистрируется

800тыс. новых случаев и 628

тыс. смертей.

Страны- “лидеры” по

Япония, Корея, Чили, Россия,

Китай. На них приходится 40%

всех случаев.

Япония – 78 на 100 тыс.

Чили – 70 на 100 тыс.

24. Классификация поTNM

Т – опухоль

TIS – внутриэпителиальный рак.

Т1 – опухоль поражает только слизистую оболочку и

подслизистый слой.

Т2 – опухоль проникает глубоко, занимает не более

половины одного анатомического отдела.

Т3 – опухоль с глубокой инвазией захватывает более

половины одного анатомического отдела, но не

поражает соседние анатомические отделы.

Т4 – опухоль поражает более одного анатомического

отдела и распространяется на соседние органы

1) дистальная субтотальная резекция

желудка (выполняемая черезбрюшанно),

2) гастрэктомия (выполняемая

черезбрюшинным и черезплевральным

3) проксимальная субтотальная резекция

желудка (выполняемая черезбрюшинным и

черезплевральным доступом).

1. Полипозный рак.

2. Язвенный (блюдцеобразный) рак

3. Инфильтративно-язвенная опухоль.

4. Скиррозный рак желудка с диффузноинфильтративным типом роста.

Паллиативное оперативное лечение рака желудка

Операция, направлена на улучшение общего состояния и питания больного, не

устраняя рак желудка. Такими операциями считаются обходной анастомоз между

желудком и тонкой кишкой - гастроэнтероанастомоз, гастро- и еюностомии.

При такой операции происходит удаление первичного очага или метастаз рака

желудка. К данным операциям относят паллиативные резекции, удаление

метастаз и паллиативные гастроэктомии.

Гастроэнтеростомия — лечение рака желудка с помощью создания соустья между

тощей кишкой и желудком.

Гастростомия — заключается во внедрении зонда в желудок через брюшную

стенку с целью питания больного.

Энтеростомия — выполняется для создания проходимости пищеварительного

тракта, если нет возможности наложения гастромтомы, а также для питания

больного.

По Borrmann (2008) макроскопические

типы опухолевого роста подразделяются на

1) полиповидный рак — опухоль, вдающаяся в просвет

желудка, на широком основании, с четкими контурами;

2) изъязвленная форма — опухоль, имеющая вид язвы с

приподнятыми над слизистой оболочкой плотными краями,

с инфильтрацией стенки желудка вокруг нее;

3) язвенно-некротическая форма — опухоль без четких

границ, переходит на неизмененную стенку желудка;

4) диффузно растущий рак без заметной склонности к

изъязвлению, границы опухолевого роста

макроскопически неопределимы.

Чаще всего рак поражает

пилороантральный отдел желудка (60%

наблюдений);

На малой кривизне карцинома развивается у

20-25% больных;

В проксимальном отделе – у 10-15%;

На передней и задней стенках – в 2-5%

наблюдений;

Тотальное поражение регистрируется у 5%

пациентов.

N0 – нет метастазов

N1 – метастазы в регионарных лимфатических

N2 – метастазы во внесвязочного лимфатического

аппарата желудка

М0 – нет метастазов

М1 – отдаленные метастазы

Для изучения гистологического строения рака

желудка в настоящее время используется

Международная гистологическая

классификация ВОЗ (1982)

а) папиллярная;

б) тубулярная;

в) муцинозная;

г) перстневидноклеточная.

Железисто-плококлеточный рак (аденоакантома)

Плоскоклеточный рак

Недифференцированный рак

Неклассифицируемый рак.

Т — Первичная опухоль

преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль

без инвазиии собственной оболочки слизистой (carcinoma in

опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого

слоя.

опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной

оболочки.

опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную

брюшину) без инвазии в соседние структуры.

опухоль распространяется на соседние структуры.

Внутристеночное распространение на 12-перстную кишку или

пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии

при всех локализациях, включая желудок.

N — Регионарные лимфатические узлы

недостаточно данных для оценки регионарных

нет признаков метастатического поражения

регионарных л/узлов

N1 имеются метастазы в 1-5-ти л/узлах

N2 имеются метастазы в 6-15-ти л/узлах

N3 имеются метастазы более, чем в 16 л/узлах

М — Отдалённые метастазы

недостаточно данных для определения

отдалённых метастазов

М0 нет признаков отдаленных метастазов

имеются отдаленные метастазы (Вирхова,

Крукенберга,

Шницлера,

канцероматоз брюшины, в печень)

Стандартные (субтотальная

дистальная резекция желудка,

проксимальная резекция

желудка, гастрэктомия)

Расширенные (D2, D3)

Комбинированные

Ю.Е.Берёзов 1976 г.

20. 3 стадия.

При раке кардиального отдела (начальная часть желудка)

на первое место выходят симптомы дисфагии (слюнотечение, затруднение

при прохождении грубой пищи). Дисфагия нарастает по мере

прогрессирования болезни и сужения просвета пищевода. На этом фоне

появляются срыгивание пищей, тупые боли или ощущение давления за

грудиной, в области сердца или в межлопаточном пространстве. Причиной

этих симптомов может быть застой пищи в пищеводе, расширение его.

При локализации рака в антральном отделе (конечная часть желудка)

сравнительно рано появляется чувство тяжести в верхней части живота,

рвота пищей, съеденной накануне, неприятный тухлый запах рвотных масс.

При раке тела желудка (средняя часть желудка),

даже при значительных размерах опухоли, местные симптомы болезни

длительное время отсутствуют, преобладают общие симптомы - слабость,

анемия, похудание и т. п.

3. Болевая форма рака желудка.

Часто беспокоят боли в верхней части живота, которые могут

отдавать в поясницу и быть связанными с приемом пищи.

Боль нередко продолжается в течение длительного периода

времени, иногда весь день, может усиливаться при движениях.

При раке желудка боли не носят закономерного характера. Они

не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей или их

сезонности. В некоторых случаях при распространенных формах

рака желудка боли могут носить достаточно интенсивный

характер. При прорастании опухоли в поджелудочную железу

или еще глубже больные могут жаловаться на боли в спине.

Такие пациенты обычно лечатся по поводу радикулита,

невралгии.

Т1 - опухоль не выходит за пределы кардии;

Т2 - опухоль занимает кардиальный отдел;

ТЗ - опухоль кардии распространяется на пищевод и

тело желудка.

Выявляемость рака от одной стадии к

другой возрастает, и одновременно

снижается продолжительность жизни

больного, вероятность излечения.

Можно обозначить четыре стадии

Поражается исключительно слизистая желудка.

Лечение рака в этом случае возможно без

проведения полосной операции, с

использованием эндоскопической техники и с

применением наркоза.

В этом случае лечение рака желудка имеет

самый благоприятный прогноз – 90 % случаев

выздоровления.

Опухоль проникает более глубоко в слизистую

оболочку, а также создает метастазы в

лимфатических узлах вокруг желудка.

Выживаемость при лечении рака на этой стадии

составляет 60-80 %, но вот выявляется такой рак

крайне редко.

Опухоль не затрагивает только мышечную

ткань желудка, имеются метастазы в

лимфоузлах.

Пятилетняя выживаемость при

диагностировании болезни на 2 стадии – 56 %.

Рак проникает целиком в стенки желудка,

поражены лимфатические узлы.

Рак желудка 3 степени выявляется

довольно часто (1 случай из семи), но

пятилетняя выживаемость в этом случае –

Раковая опухоль проникает не только в желудок,

поджелудочную железу, крупные сосуды,

брюшину, печень, яичники и даже в легкие.

Рак в этой форме диагностируют у 80 % больных.

Только в 5 % случаях врачебный прогноз

длительности жизни больного превышает 5 лет.

TxNxM1

выживаемость в

зависимости от

I стадия – 97,8%

II стадия – 72,0%

III стадия – 44,8%

T. Kinoshita et al, 1998.

IA (ранний рак, ограниченный слизистой

оболочкой желудка) выполняют малоинвазивные

эндоскопические и лапароскопические вмешательства –

эндоскопическая мукозэктомия или лапароскопическая

резекция желудка, субтотальные резекции желудка.

При стадиях IB, II, IIIA, IIIB и IV (T4N2M0)

выполняют лимфодиссекцию в объеме D2

D3 и парааортальная лимфодиссекция не

улучшают результатов лечения

(только при T4N2M0) стадиях –

комбинированное лечение с

предоперационной химиотерапией. Объем

лимфодиссекции при последующей операции

не превышает D2.

Комплексное лечение подразумевает

сочетание оперативного

вмешательства с неоадъювантной

(предоперационной) или

адъювантной (послеоперационной)

полихимиотерапией, либо с

различными вариантами

химиолучевого лечения.

В настоящее время применяют различные методики

комбинированного лечения с использованием пред-, интраи послеоперационной лучевой терапии. Лучевая терапия в

основном преследует цель – профилактику

локорегионарных рецидивов. В случае предоперационного

воздействия мишенью воздействия являются клинические и

субклинические зоны опухолевого роста, при интра- и

послеоперционном облучении – гипотетически

сохранившиеся жизнеспособные отдельные опухолевые

клетки либо их комплексы. До настоящего времени при

комбинированном лечении больных раком желудка

использовали в основном две схемы фракционирования

дозы: классическое фракционирование (по 2Гр 5 раз в

неделю до суммарной дозы 30-40 Гр) и интенсивноконцентрированный курс-ИКК (по 4 Гр 5 раз в неделю до

суммарной дозы 20 Гр, что при пересчете на режим

эквивалентным 30 Гр).

Еще один вариант комбинированного

лечения – интраоперационное облучение

электронным пучком после удаления

опухоли. Такое воздействие станет

доступным практическим онкологическим

учреждениям после широкого внедрения в

практику ускорительной терапевтической

техники, генерирующей пучков электронов с

энергией 8-15 МэВ. При этом доза

однократного облучения может составить от

15 Гр до 20 Гр.

Лучевое лечение. Лучевое лечение рака желудка не нашло

широкого практического применения ввиду опасности

обширных лучевых повреждений органов брюшной полости. В

ряде случаев у больных с резектабельными опухолями,

особенно с локализацией в кардиоэзофагеальной зоне,

отказавшихся от операции или при наличии противопоказаний

к ней показано проведение лучевой терапии в радикалных

дозах по расщепленному курсу. Целесообразно использовать

классическое фракционирования либо схемы динамического

фракционирования.

Такой же может быть лечебная тактика при рецидивах рака в

культе желудка. В этих случаях можно применять и сочетания

наружного облучения с внутриполостным. При больших

объемах поражения и существующей опасности распада

опухоли, а также у ослабленных больных показано облучение

через решетчатые диафрагмы в разовых дозах 3 Гр и СОД 6080 Гр под открытыми участками.

Если нерезектабельность процесса очевидна и без

оперативного вмешательства, то в отсутствие

облучение с поллиативными целями. В1/3 случаев после

облучения происходит временное уменьшение опухоли и

улучшение проходимости кардии.

Химиотерапия. Химиотерапию проводит при первичнонерезектабельном раке желудка, рецидивах и метастазах

опухоли,а также после выполнения паллиативных

оперативных вмешательств и пробных лапаротомий. Чаще

всего лечения применяют 5-фторурацил (5-ФУ) и фторафур

как в виде монотерапии, так и в составе различных схем

полихимиотерапии. 5-ФУ вводят внутривенно через день из

расчета 15мг на 1 кг массы больного (750- 1000 мг).

Суммарная доза препарата на курс лечения составляет 3,5-5 г.

другая методика заключается во ведения препарата в той же

разовой дозе, но с недельным перерывом. Продолжительность

курса лечения в этих случаях составляет 6-8 нед. Повторные

курсы проводят с интервалом 4-6 нед.

Фторафур вводят (внутривенно или перорально) в суточной

дозе 30 мг/кг, которую делят на два приема с интервалом 12 ч

(в среднем по800 мг 2 раза в сутки). Суммарная доза при этом

составляет 30-40 г. данный препарат очень удобен для

амбулаторного лечения, поскольку его можно применять

У «сохранных» пациентов с нерезектабельными опухолями

классической методике в СОД 30-40 Гр и параллельно

ежедневно внутривенное введение 250 мг 5-ФУ.последний

можно вводить и через день, тогда разовую дозу повышают до

500-700 мг. Суммарная курсовая доза цитостатика в обоих

случаях не должна превышать 3-6г.

Стадия 0

Стадия IА

Стадия IВ

Стадия IIIA T2 a/b

СтадияIIIB T3

Стадия IV T4

Стадии РЖ

любая N

14. Фоновые заболевания или группы риска развития рака желудка

Фактор питания

Фактор условия хранения

продуктов питания

Helicobacter pylori

Существует предположение, что пища может

играть роль канцерогена в различных

— быть канцерогеном;

— быть растворителем канцерогенов;

— превращаться в канцерогены в процессе обработки;

канцерогенов;

— недостаточно ингибировать канцерогены.

В настоящее время все большее внимание

уделяют влиянию Helicobacter pylori на

возникновение рака желудка. Это

обусловлено сообщениями отечественных и

зарубежных исследователей, которые

отмечают увеличение уровня заболеваемости

у лиц, инфицированных данных

микроорганизмом.

Эксперты ВОЗ признали: с морфологической

точки зрения существует предрак, причем

следует различать предраковые состояния и

предраковые изменения.

Предраковое состояние – понятие

клиническое и характеризуется теми

заболеваниями желудка, которые наиболее

часто предшествуют развитию рака.

Предраковые изменения – сумма

морфологических признаков, называемых

дисплазией, предшествующих и сопутствующих

Как показали исследования, состояние

кислотообразования не имеет

самостоятельного значения. В возникновении

рака: возможны гипоацидность (20,2%),

анацидность (44,3%), нормацидность (18,2%),

гиперацидность (18,2%).

У 60% больных начальным раком желудка в

анамнезе имеются указания на хронические

заболевания; ведущими среди них являются

хронический гастрит – 76,7%, у 12,4%

больных ранее была диагностирована

язвенная болезнь 12-перстной кишки, у 7% язвенная болезнь желудка, у 0,8% — полипы, у

3,1% — оперированный ранее желудок.

Эпителиальные полипы

По течению ЭП подразделяются на 1) не неопластические и 2)

неопластические. Неопластические – аденомы слизистой желудка. Они

делятся по макроскопической форме роста на: плоские и папиллярные.

Возникают на фоне существующей метаплазии слизистой желудка.

Частота развития рака на фоне неопластических аденом колеблется в

широких пределах. Малигнизация плоских аденом встречается в 621%, папиллярных – значительно чаще (20-76%).

Резекция желудка

Рак развивается в оставшейся части. Причины изменений, отсроченных

во времени, до конца не ясны. Однако наиболее вероятным фактором

является

основной

париетальных

ответственных за продукцию соляной кислоты. На фоне повышения рН

желудочного сока начинают развиваться процессы метаплазии в

слизистой оставшейся части желудка, что можно рассматривать, как

предраковые изменения. Время развития рака после резекции желудка

составляет от 15 до 40 лет.

Болезнь Менетрие

Является редким заболеванием и характеризуется наличием гипертрофических

складок

слизистой,

напоминающей

снижением

кислотпродуцирующей функции, энтеропатией с потерей белка. Заболевание

является редким, с неизвестной этиологией и лечится симптоматически.

Пернициозная анемия

При сочетании пернициозной анемии и атрофического гастрита риск развития РЖ

повышается до 10%. Патогенез пернициозной анемии заключается в продукции

антител против клеток протонной помпы, клеток продуцирующих пепсиноген и

внутренний фактор Касла.

Хроническая язва желудка?

Вопрос дискутабельный. Признавался факт возникновения рака в воспалительно

изменённых тканях края язвы (50-ые г.). Однако дальнейшие исследования

позволили отметить, что лишь 10% РЖ сочетались с хронической язвой, в 75%это был первичный РЖ, протекавший с изъязвлением. Т.о. связь язвы желудка

и РЖ не рассматривается как достоверная.

8. Малые признаки рака желудка

Во-первых, рак желудка имеет признаки,

общие для онкологических заболеваний.

Хроническая усталость.

Быстрая утомляемость.

Необъяснимая потеря веса.

Во-вторых, о наличии раннего рака желудка может

сигнализировать комплекс симптомов, или так называемый

синдром малых признаков.

Дискомфорт в желудке после приема пищи: вздутие живота,

чувство переполнения.

Частая тошнота, рвота, легкое слюнотечение.

Боли в эпигастрии: ноющие, тянущие, тупые. Могут возникать

периодически, часто появляются после еды.

Немотивированная другими факторами потеря аппетита.

Частая изжога, затрудненное глотание пищи и жидкости (если

опухоль возникла в верхней части желудка).

Рвота застойным содержимым (съеденным день-два назад);

рвота «кофейной гущей» или с кровью,

жидкий стул черного цвета – признаки кровотечения в желудке,

требующие срочного вызова скорой помощи.

слабость, утомляемость в

течении недель и месяцев

стойкое понижение и потеря

аппетита

желудочный дискомфорт

прогрессирующее похудание

стойкая анемия

депрессия, апатия

9. Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от расположения опухоли.

К местным проявлениям

относят симптомы

отсутствие физического удовлетворения от

насыщения,

тупая давящая характерная боль,

чувство переполнения и распирания в

эпигастральной области,

снижение или отсутствие аппетита,

отвращение к мясу, рыбе.

слабость,

похудание,

адинамия,

быстрая утомляемость от привычной работы и понижение

интереса к ней (у 90%);

депрессия,

анемия, связанная со скрытой кровопотерей и опухолевой

интоксикацией. Иногда анемия является первым признаком

заболевания.

При запущенных формах рака наблюдается повышение

температуры тела от субфебрильной до высокой. Причинами

лихорадки служат инфицирование опухоли, развитие

воспалительных процессов вне желудка.

невралгии.

Клинических признаков, характерных

для начальной формы рака желудка, не

существует. Он может протекать

бессимптомно или проявляться

признаками заболевания, на фоне

которого он развивается.

Ранняя диагностика рака возможна при

массовом эндоскопическом

обследовании населения. Гастроскопия

позволяет обнаружить изменения на

слизистой оболочке желудка диаметром

менее 0,5 см. и взять биопсию для

верификации диагноза.

Заболевание раком желудка более вероятна

в группе людей повышенного

онкологического риска. К факторам

повышенного онкологического риска

предраковые заболевания желудка

(хронический гастрит, хроническая язва

желудка, полипы желудка);

хронический гастрит культи желудка у

оперированных по поводу неонкологических

заболеваний желудка через 5 лет и более

после резекции желудка;

действие профессиональных вредностей

(химическое производство).

Клинические проявления рака

желудка многообразны, они зависят от

патологического фона, на котором

развивается опухоль, т.е. от

предраковых заболеваний, локализации

опухоли, формы ее роста,

гистологической структуры, стадии

распространения и развития

осложнений.

а. Эндоскопическое исследование

(фиброгастродуоденоскопия)

Благодаря эндоскопическим методам

исследования можно визуально выявить опухоль.

При этом можно оценить ее размеры, характер роста,

наличие кровоточивости, изъязвлений, ригидности

слизистой оболочки желудка. Немаловажно и то, что

во время фиброгастроскопии можно взять участок

опухоли для морфологического исследования

(биопсия). Но, к сожалению, информативность

однократной биопсии чаще всего не превышает 50%

и для установления точного морфологического

диагноза необходимо выполнение нескольких

Изменения в анализах крови появляются на поздних

стадиях рака желудка. Самым частым проявлением рака

желудка в лабораторных анализах является анемия. Анемия

развивается в основном вследствие кровотечения из тканей

опухоли, но кроме того определенное влияние на развитие

анемии оказывает нарушение всасывания веществ.

По мере прогрессирования анемии будет увеличиваться и

СОЭ.

Возможно развитие лейкимоидной реакции. При этом

количество лейкоцитов в крови будет превышать 30000,

появятся миелоциты и миелобласты.

Одним из частых проявлений в анализе крове при раке

желудка и других формах рака является гипопротеинемия и

диспротеинемия.

Главным исследованием при раке желудка считается ФГДС, который дает

возможность детального осмотра слизистой оболочки пищевода,

двенадцатиперстной кишки и желудка, и обнаружения опухоли, определения ее

Рентгеноскопия желудка – эффективен при инфильтративных формах рака.

Позволяет провести оценку функциональных возможностей органа, дает

возможность заподозрить рак желудка или начавшийся рецидив опухоли. Такой

метод диагностики необходим чтобы в дальнейшем провести эффективное лечение

рака желудка.

Эндоскопическая ультрасонография — позволяет предельно точно изучить состояние

всех слоев желудка и в 80-90 % случаев точно определить глубину опухоли.

Направление увеличительной эндоскопии занимает одно из ведущих мест в

уточняющей диагностике патологии желудка, так как позволяет выявлять

минимальные нарушения типичной архитектоники слизистой оболочки и различать

участки кишечной метаплазии и дисплазии или наличие неопластических изменений.

Совершенствование эндоскопического исследования идет в направлении внедрения

узкоспектральной (NBI-эндоскопии). Это высокотехнологичные методы, которые

позволяют диагностировать рак желудка на более ранних стадиях, а также

способствуют выявлению очагов опухоли на фоне хрон. заболеваний желудка.

Оптическая когерентная томография – предназначена для определения глубины

инвазии в стенку желудка, пищевода или другого полого органа. Данная аппаратура

нового поколения позволяет детально определить толщину пораженной ткани,

возможно, распознать прорастание опухоли в подслизистый и мышечный слои

желудка. Под контролем оптической когерентной томографии проводят забор ткани

лимфатических узлов близлежащей зоны.

Диагностическая лапароскопия – это операционное вмешательство, которое

выполняется под внутривенным наркозом путем прокола в брюшной стенке вводится

камера с целью осмотра органов брюшной полости. Такое исследование применяется

в неясных случаях, для выявления прорастания в окружающие органы

новообразования, метастазах в брюшине и для взятия биопсии. Данный метод иногда

необходим, чтобы в дальнейшем провести эффективное лечение рака желудка.

Рак желудка и исследование крови на онкомаркеры – белки, которые

вырабатываются опухолью и отсутствуют в здоровом организме. С целью

обнаружения рака используются РЭА, Са 19.9 и Са 72.4. Однако, им всем присуща

низкая диагностическая ценность. Свое применение они нашли у пациентов для

обнаружения метастазирования.

Рентгенологическая диагностика. Полноценное

исследование должно включать рентгеноскопию и

рентгенографию в вертикальном и горизонтальном

положениях больного, в известных и строго

определенных для каждого отдела и стенок желудка

позициях при разной степени контрастирования

бариевой взвесью и воздухом. Необходимым условием

является дозированная компрессия доступных отделов

органа. Методика первичного контрастирования

позволяет оценить недоступные пальпации отдела

желудка, изучить их рельеф, выявить границу

опухолевой инфильтрации. Завершаться исследование

должно в условиях «тугого наполнения» для оценки

конфигурации стенок, определения зон нарушения

инфильтрации.

Цель: определение локализации, объема поражения,

перехода процесса на пищевод и двенадцатиперстную

кишку и степень их стенозирования, размеров и роста

Видеогастроскопия — визуальный осмотр желудка с

забором материала для гистологического исследования.

Фиброгастроскопическое исследование позволяет

определить локализацию, анатомически тип роста

В случаях эндоскопического выявлении каких-либо

изменений слизистой оболочки желудка необходимо

произвести множественную биопсию всех

подозрительных участков. Причем при язвенных

формах рака необходимо выполнять забор биопсийного

материала как из самой язвы, так и из окружающей ее

слизистой оболочки. При локализации опухоли в

нижней или верхней трети желудка показана биопсия

множественных участков визуально-неизменненой

слизистой оболочки в оставшихся 2/3 органа для

определения фоновых изменений слизистой, что в

значительной степени может повлиять на выбор

объема оперативного вмешательства.

Морфологическая диагностика. Исследованию

следует подвергать не только биоптаты из желудка, но

и печени, париетальных диссеминатов, полученных при

лапароскопии, а также в результате прицельной

биопсии под контролем ультразвукового исследования.

Следует сказать, что в ряде случаев не удается

получить морфологическое подтверждение диагноза

при наличии явных клинических и инструментальных

признаков рака желудка, что особенно часто бывает

при инфильтративных опухолях с преимущественным

распространением по подслизистому слою. В таких

ситуациях следует отдавать предпочтение активной

хирургической тактике – диагностической лапаротомии

с интраоперационной уточняющей диагностикой.

Ультразвуковое исследование (УЗИ).

Ультразвуковое исследование желудка складывается из 3

этапов: 1)трансабдоминальное исследование;

2) полипозиционное полипроекционное исследование

желудка после заполнения его дегазированной жидкостью

для улучшения визуализации стенок органа;

3) завершающим этапом является исследование стенки

желудка внутриполостным ультразвуковым датчиком, при

котором оценивают глубину инвазии стенки желудка

опухолью, состояние перигастральных лимфатических

Лапароскопия. Лапароскопическую диагностику

проводят с целью уточнения глубины поражения

опухолью стенки желудка, в частности выхода на

серозную оболочку, выявления распространения ее на

соседние органы и обнаружения асцита и париетальных

диссеминатов. Сопоставления лапароскопических

данных о прорастании серозного покрова желудка с

данными морфологического исследования

резецированного желудка показало достоверность

метода на 95% случаев.

Лабораторная диагностика. Исследование крови в

раннем периоде болезни редко выявляют какие-либо

изменения. Анемия, как правило, развивается вторично

вследствие постоянной кровопотери, недостаточной

усвояемости пищевых веществ, в частности железа, при

ахлоргидрии, а также при интоксикации. Изменение

состава периферической крови наиболее выражено при

метастатическом поражении нескольких органов и

наиболее характерно при метастазировании в печень и

поджелудочную железу, менее выражено при

забрюшинном прорастании опухоли.

Прежде всего следует помнить о предраковых

заболеваниях желудка, которые могут давать те же

хронически гастрит, полипоз, хроническая язва

Карциномы следует дифференцировать от

неэпителиальных и лимфоидных опухолей желудка,

опухолеподобных процессов, вторичных опухолей, а

также воспалительных и других изменений,

симулирующих рак желудка (туберкулез, сифилис,

актиномикоз, амилоидоз и др.).

При кардиоэзофагеальном раке следует проводить

дифференциальную диагностику с заболеваниями

пищевода, а первую очередь с ахалазией.

19. ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Рак желудка метастазирует преимущестенно

лимфогенным путем. Возможны также

гематогенный, контактный и

имплантационный пути распространения.

Кроме того встречаются комбинации всех трех

путей метастазирования.

Чаще всего отмечается следующая

сначала поражаются регионарные барьеры

(лимфатические узлы, расположенные в

связках желудка), затем лимфатические узлы,

сопровождающие крупные артерии, питающие

желудок, затем забрюшинные и органы

брюшной полости.

51. Лечение РЖ

Лечение – хирургическое.

Рак желудка – абсолютное показание к

операции. Радикальным

вмешательством является резекция

желудка или гастрэктомия.

1) пересечение желудка, двенадцатиперстной кишки

и пищевода в пределах здоровых тканей;

2) удаление в едином блоке с желудком трех групп

лимфатических узлов, которые могут быть поражены

метастазами при данной локализации рака;

3) абластическое опрерирование т.е. использование

комплекса приемов, направленных на уменьшение

возможности так называемой манипуляционной

диссеминации.

Противопоказания к операции могут

быть онкологического и общего

характера. Операция противопоказана

при наличии отдаленных метастазов в

печень, легкие, в надключичные

лимфатические узлы, при наличии

большого асцита. Противопоказаниями

общего характера является резкая

кахексия, тяжелые сопутствующие

заболевания.

Лечение рака отличается от терапии других органов.

Если при карциномах в других органах операция

делается лишь в том случае, когда бессильна обычная

терапия, то при раке желудка наоборот.

Только оперативное вмешательство может спасти

больного. Объясняется тем, что признаки рака

нестабильны и могут не проявляться месяцами, в итоге

больной приходит уже в тот момент, когда началась

фаза стеноза и метастаз.

Химиотерапия, невзирая на свои возможности, редко

помогает остановить развитие метастаз и уничтожить раковые

клетки в смежных органах.

Лучевая терапия, которую проводят при большинстве раковых

образований, в случаях с желудком не проводят.

Медикаментозное лечение уже не принесет никакого

результата, поэтому единственным способом остается хирургический путь.

Если карцинома имеет небольшие размеры, то делают

резекцию желудка, удаляя его большую часть.

Но во многих случаях желудок приходится удалять полностью,

при этом удаляются и все пораженные лимфоузлы. В процессе

операции пищевод пришивают напрямую к кишке.

Помимо удаления опухоли желудка проводится удаление лимфоузлов и жировой

клетчатки. Лимфодиссекция дает возможность существенно повысить 5 летнюю

выживаемость и уменьшить число рецидивов. Все операции выполняются

малоинвазивно при помощи лапараскопической техники. Субтальная резекция

делается при небольшой опухоли, которая расположена у выхода из желудка, причем

удаляется приблизительно 4/5 желудка. Остальные случаи, это удаление желудка и

всех зон, в которых расположены лимфатические узлы с метастазами, при этом

пищевод с тонкой кишкой сшиваются.

Лечение оперативным радикальным вмешательством

субтотальная проксимальная резекция желудка;

гастроэктомия;

субтотальная дистальная резекция желудка.

Субтотальная дистальная резекция

При данной операции удаляется ¾ дистальных желудка со связочным аппаратом и

лимфоузлами. Проводится удаление всей малой кривизны.

Субтотальная проксимальная резекция желудка

Такая операция подразумевает удаление всей малой кривизны желудка с

параэзофагеальными лимфатическими узлами и малым сальником, а также

частью большого сальника.

Лечение рака желудка гастрэктомией

При ней осуществляют полное удаление желудка со связочным аппаратом,

сальниками и всеми зонами метастазирования.

Если рак желудка распространился на соседние органы, делают

расширенные комбинированные резекции и гастроэктомию, причем вместе

с полным или частичным удалением желудка резецируют и часть соседнего

больного.

Лечебная тактика решается индивидуально в каждом

конкретном случае на МДГ с обязательным участием

хирурга, анестезиолога, радиолога и химиотерапевта.

Основной метод лечения больных раком желудка –

хирургический. В последние годы разрабатывают

принципы и методики комбинированного комплексного

лечения. Лучевую и лекарственную терапию в качестве

самостоятельных методов применяют только при

противопоказаниях к операции у больных с

запущенным раком или тяжелыми сопутствующими

заболеваниями.

При раке желудка применяют 3 основных типа

гастрэктомия

дистальная субтотальная резекция- удаление

4/5 и более частей желудка.

проксимальная сустотальная резекцияудаления 4/5 и более частей желудка.

Показанием к дистальной субтотальной резекции

желудка является экзофитный рак нижней трети

желудка. По строгим показаниям эта операция

допускается при небольших эндофитных или

смешанной формы роста опухолях пилороантрального

отдела. В практике такие опухоли встречаются не

более чем в 1,5% случаев, что определяет низкую

значимость этих операций.

Проксимальную субтотальную резекцию желудка

чрезбрюшинным доступом выполняют только при

экзофитной опухоли верхней трети желудка, не

распространяющуюся на розетку кардии.

Гастрэктомию выполняют при раке любой

макроскопической формы роста,

местнораспространенной опухоли, а также при

субтотальном или тотальном поражении

органа. При этом до формирования

анастомоза необходимо проведение срочного

морфологического исследования удаленного

желудка, позволяющего убедиться в

отсутствии опухолевых клеток по линии

резекции желудка и пищевода во избежание

продолженного роста опухоли.

Сегодня продолжен поиск новых хирургических подходов,

позволяющих надеяться на улучшение отдаленных

результатов лечения рака желудка. Одним из путей решения

данной проблемы является выполнение расширенных и

комбинированных оперативных вмешательств.

Хирургические подходы, когда удаляются лимфатические

узлы только при их макроскопических изменениях, следует

исследование лимфатических узлов после операции

позволяет установить, что «интактные» лимфатические узлы

поражаются метастазами рака в 57,1% наблюдений.

Учитывая большое число лимфатических узлов,

потенциально способных подвергаться метастазированию,

невозможно установить истинное лимфогенное

метастазирование, а, следовательно, и стадию опухолевого

процесса без максимально полного удаления и изучения

всех регионарных лимфатических коллекторов, то есть без

выполнения расширенной лимфодиссекции.

не превышает D2.

фракционирования.

внутрь.

Оперативное

Комбинированное

Комплексное

Возможность полного удаления опухоли

Отсутствие отдалённых метастазов: в

печени (Н1-Н3), Вирхова, Крукенберга,

Шницлера, с.М.Джозеф, канцероматоза

брюшины (Р1-Р3),

Функциональная переносимость

вмешательства

Показания к выполнению субтотальной дистальной резекции

Экзофитные

рентгенологических

эндоскопических

признаков

инфильтративного роста.

Отсутствие перехода на угол желудка (нижняя треть

нет мультицентричных очагов роста.

отсутствуют метастазы в лимфоузлы паракардиальной

зоны, забрюшинные, селезёночные, в области чревного

ствола, в воротах селезёнки.

Отсутствие массивного выхода процесса на серозную

оболочку желудка

Проксимальная субтотальная резекция желудка

может быть выполнена при размерах опухоли

до 4 см, с локализацией в проксимальном

отделе без распространения на верхнюю

треть. Причём обязательной является

резекция неизменённой визуально и

пальпаторно стенки желудка на 2см

дистальнее определяемой границы опухоли

при поверхностностелящемся характере

роста, на 3см при экзофитном и на 5см при

эндофитном и смешанном типах роста.

Хирургический метод остаётся золотым стандартом в

радикальном лечении РЖ, позволяющим надеяться на

полное выздоровление.

Радикальные операции по поводу РЖ включают обязательное

моноблочное удаление регионарных лимфатических

узлов.

Концепция превентивного моноблочного удаления зон

регионарного метастазирования вместе с первичным

очагом при РЖ связана с именем японского хирурга Jinnai

(1962), который на основании своих результатов

рассматривал такой объём вмешательства как

радикальный. С этого момента расширенная радикальная

лимфодиссекция как обязательный интегрированный этап

операции стала общепризнанной доктриной

хирургического лечения РЖ в Японии.

Различные варианты лимфодиссекции нашли своё

отражение в классификации объёма вмешательства, на

основании последнего удаляемого этапа

метастазирования.

ТИП ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Стандартная гастрэктомия (СГ) D1 при объёме

лимфодиссекции N1.

Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ) D2 при

объёме лимфодиссекции N1-2.

Расширенная радикальная гастрэктомия (РРГ) D3при

объёме лимфодиссекции N1-3.

Химиотерапия – неоадъювантная, адъювантная,

периоперационная, адъювантная химио и/или

лучевая терапия, гипертермическая

интраоперационная интраперитонеальная

химиотерапия (ГИИХ), ранняя

послеоперационная интраперитонеальная

химиотерапия

Самостоятельная химиолучевая терапия

Предоперационная и интраоперационная

лучевая терапия

Стадия 1 – 74,0%(D1), 92,4% (D2,3)

Стадия 2 – 66,1% (D1), 75,9% (D2,3)

Стадия3 – 24,6% (D1), 47,7%(D2,3)

Стадия4 — 0% (D1), 16% (D2,3)

Japanese Gastric Cancer Association,

1992

43. Оперативное лечение РЖ

доступом),

Определяя показания к хирургическому лечению, врач должен

руководстоваться объективными данными клинического и

физикального обследования пациента, на основании которых

производится предоперационное клиническое стадирование

заболевания и оценивается функциональная операбельность.

Обязательно дооперационное морфологическое

исследование биоптата, которое в сочетании с

характеристикой типа роста позволяет планировать

адекватный объём операции

Всем больным необходимы рентгенологическое и

эндоскопическое исследования. Только комбинация обоих

методов позволяет оценить характер опухолевой инфильтрации

по желудку с возможным переходом на смежные структуры

ЖКТ по протяжению (пищевод, 12-перстная кишка) и

классифицировать тип опухолевого роста, что является

интегральным показателем, объединяющим данные

рентгенологического и эндоскопического обследования.

Рентгенологическое исследование. Является

основным при определении локализации и

протяжённости поражения стенки органа.

Целесообразно проводить комплексно, используя тугое

заполнение и двойное контрастирование. Первый

наиболее информативен при экзофитных опухолях,

второй (включающий сочетанное применение бария с

шипучими субстанциями на фоне релаксации стенки

желудка с применением глюкагона) – позволяет оценить

интрамуральную инфильтрацию желудочной стенки и

вовлечение смежных структур на протяжении. Следует

отметить, что все больные с выявленными язвами

желудка должны обязательно дополнительно проходить

эндоскопическое исследование с морфологической

верификацией изменений слизистой в области язвы.

Судить о характере язвы только по данным

рентгенологического исследования нельзя.

Эндоскопическое исследование. Является одним из

наиболее информативных методов диагностики РЖ, т.к.,

при нём определяются: граница, характер и форма роста

опухоли; распространение инфильтрации на пищевод;

наличие осложнений. В ряде случаев выполняется

хромэндоскопическое исследование. Для этого слизистая

окрашивается 0,1% раствором индигокармина или

метилтионинием хлоридом. Метод позволяет более

детально устанавливать: границы инфильтрации даже

при эндофитном распространении по подслизистому

слою; наличие синхронной опухоли и интрамуральных

пылевидных метастазов в стенке желудка на уровне

подслизистого слоя.

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного

пространства. Обязательный метод исследования

больных РЖ. У женщин обязательно нужно включать

органы малого таза.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

(ЭУЗИ). Перспективный метод комплексной диагностики

интрамуральной и лимфогенной распространённости

опухолевого процесса. Метод аккумулирует в себе

возможности эндоскопического и ультразвукового

исследований, что позволяет с высокой достоверностью

определить интрамуральную распространённость

процесса, включая: глубину инвазии в стенку, наличие

метастазов в л/у не только перигастральных, но и

забрюшинных и даже парааортальных и выполнена

пункция с целью морфологической верификации.

КТ. Её место в передоперационной диагностике РЖ

остаётся неопределённым. В последнее время

применение спиральных томографов и методов

контрастирования в сочетании с возможностью

построения 3D-изображения улучшило разрешающую

способность метода.

Экстакорпоральное УЗИ. Возможна оценка глубины

инвазии стенки желудка и предоперационное

определение символа сТ. Достаточно высока

чувствительность (76,3%). Лучшая достоверность при

опухолях в слизисто-подслизистом слое (сТ1 – 87,1%) и

при прорастании серозной оболочки и вовлечении

окружающих структур (сТ3/Т4 – 76,9%). В других

случаях возможна гипердиагностика.

Лапароскопия. На сегодняшний день

лапароскопическое исследование является

обязательным в предоперационном стадировании РЖ и

должно рутинно выполняться всем пациентам.

частоту интраперитонеальной диссеминации РЖ,

недиагносцированную при неинвазивных методах

исследования, а также подозрение на наличие

субкапсулярных образованиях в печени, выявленных

при УЗИ и КТ-исследованиях.

Несмотря на значительное повышение

разрешающей способности диагностических

процедур, отработку и оптимизацию методик

исследования, окончательное заключение об

истинной распространённости процесса с

возможностью выполнения радикальной

операции зачастую удаётся получить лишь при

интраоперационной ревизии.

Комбинированные

Экзофитные

рентгенологических

эндоскопических

признаков

оболочку желудка

узлов.

метастазирования.

лимфодиссекции N1.

8. Факторы риска возникновения РЖ

Высокое потребление нерафинированных жиров

Особенности питания (мало животного белка,

свежей зелени, витамина С, микроэлементов,

молока и молочных продуктов, преобладание

растительных продуктов с избытком крахмала,

употребление горячей пищи, нерегулярное

Курение, особенно в сочетании с алкоголем

обратная – цинка, марганца

Одной из достоверных причин развития рака

желудка являются N-нитрозоамины, часто

эндогенные. Пусковым моментом патогенеза

является снижение кислотности желудочного

сока, при хроническом гастрите,

способствующее развитию патогенной флоры,

с увеличением синтеза нитросоединений.

15. Фоновые заболевания или группы риска развития рака желудка

Эпителиальные полипы

Резекция желудка

является

удаление

основной

париетальных

Болезнь Менетрие

слизистой,

напоминающей

извилины

Выявление предраковых состояний и регулярная диспансеризация.

Диета. Снизить употребление жирной, соленой, копченой и жареной пищи, острых и

пряных продуктов, не злоупотреблять алкоголем, избегать консервантов и

красителей.

Быть внимательнее к употребляемым в пищу овощам, в них потенциально может

Соблюдать меру в употреблении лекарств (особенно анальгетиков, антибиотиков,

кортикоидов).

Снизить негативное воздействие окружающей среды, вредных химических

соединений.

Употреблять в пищу больше свежих продуктов, богатых витаминами и

микроэлементами, а также молочных продуктов.

Соблюдать нормальный режим питания, не допуская слишком длительных перерывов

между приемом пищи, переедания.

Первичная профилактика рака желудка в

целом повторяет таковую для других

злокачественных опухолей.

Вторичная имеет ряд особенностей. Она

базируется на своевременном выявлении и

адекватном лечении предраковых

заболеваний и раннего рака желудка.

Основной задачей в этом вопросе является

активное выявление больных с данной

патологией. Внедрение скрининговых

программ.

Наиболее благоприятные результаты

хирургического лечения рака желудка

могут быть получены при лечении

ранних форм рака.

При поражении только слизистой

оболочки 5-летняя выживаемость

достигает 96-100%,

при поражении слизистой оболочки и

подслизистого слоя – 75%.

Кафедра онкологии и лучевой терапии с курсом ПО Тема: Рак желудка Лекция 4 для ординаторов неонкологического профиля, обучающихся по специальности – Онкология обучающихся по специальности – Онкология Лектор: д.м.н., профессор Дыхно Юрий Александрович Красноярск, 2012

План лекции: План лекции: 1. Актуальность темы 2. Эпидемиология рака желудка 3. Факторы риска рака желудка 4. Предраковые заболевания желудка 5. Классификация и клиника рака желудка 6. Основные методы диагностики рака желудка 7. Методы лечения рака желудка 8. Отдалённые результаты лечения рака желудка 9. Медико-социальная экспертиза 10. Выводы

Факторы риска рака желудка Многолетнее инфицирование Многолетнее инфицирование H. pylori Злоупотребление алкоголем и поваренной солью Рефлюкс дуоденального содержимого в желудок (вторичные желчные кислоты) Рефлюкс дуоденального содержимого в желудок (вторичные желчные кислоты) Канцерогены, поступающие с водой и пищей (нитрозамины, полициклические Канцерогены, поступающие с водой и пищей (нитрозамины, полициклические углеводороды) углеводороды)

Факторы окружающей среды Состояние слизистой желудка Диетические факторы H.pylori (+) Курение (+) Алкоголь (+) Нарушение всасываемости витаминов (+) Поваренная соль (+) Нитраты (+) -каротины (-) Витамин С (-) Витамин Е (-) Se, Zn (-) Поваренная соль (+) Нитраты (+) Витамин С (-) Поваренная соль (+) -каротины (-) Нормальная слизистая Поверхностный гастрит Атрофический гастрит Метаплазия Дисплазия Рак Схема патогенеза РЖ T. Wadstorm, 1995

Классификация полипов желудка и частота их перехода в рак Группа Локализация Размеры полипа % малигнизации I Антральный отдел До 1 см 2,9 II Антральный отдел 1-2 см 9,1 III Антральный отдел Более 2 см 18 Тело желудка Независимо от размера 40,5 IVМножественные

Синдром малых признаков рака желудка (А.И. Савицкий, 1947) Снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, слабость Снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, слабость Психическая депрессия, утрата интереса к труду и окружающим, апатия, отчужденность Психическая депрессия, утрата интереса к труду и окружающим, апатия, отчужденность Немотивированное снижение аппетита, отвращение к пище Немотивированное снижение аппетита, отвращение к пище «Желудочный дискомфорт» - чувство переполнения, распирания, тяжести, болезненности «Желудочный дискомфорт» - чувство переполнения, распирания, тяжести, болезненности Беспричинное похудание, бледность Беспричинное похудание, бледность У больных с язвенной болезнью и гастритом -видоизменение и появление новых симптомов У больных с язвенной болезнью и гастритом -видоизменение и появление новых симптомов - ярко выражены 70% - недостаточно 18% - не было 12%

Клинические формы рака желудка 1. Гастралгическая (болевая) 2. Диспепсическая 3. Стенотическая 4. Анемическая 5. Сердечная 6. Булемическая 7. Энтероколитическая 8. Асцитическая 9. Печеночная 10. Легочная 11. Метастатическая 12. Фебрильная 13. Бессимптомная

Распространение рака желудка Контактный путь (опухолевые клетки распространяются при инфильтративных опухолях на 6-8 см, а при экзофитных – на 2-3 см от видимых границ опухоли) (опухолевые клетки распространяются при инфильтративных опухолях на 6-8 см, а при экзофитных – на 2-3 см от видимых границ опухоли)Имплантационный (метастазы Шницлера) Лимфогенный (метастазы в пупок, Вирхова, Крукенберга, и др.) Гематогенный (чаще поражается печень, реже – легкие, плевра, поджелудочная железа, почки)

Методы лечения рака желудка Хирургическое - Субтотальная резекция желудка - Радикальная гастрэктомия - Гастро-, энтеростомия Лучевое - Предоперационное (40-45Гр) - Интраоперационное (15 Гр) - Послеоперационное (45-60 Гр, радиоактивное золото) Химиотерапия - 5-фторурацил - Фторафур - Мимомицин С - Адриамицин - УФТ, S-1 - Полихимиотерапия: FAP, FAM, EAP, EFL и др. проксимальная дистальная

Причины поздней диагностики рака желудка Отсутствие онкологической настороженности врачей общей практики Отсутствие онкологической настороженности врачей общей практики Сохраняется практика постановки диагноза хронический гастрит без рентгенологического и эндоскопического обследования Сохраняется практика постановки диагноза хронический гастрит без рентгенологического и эндоскопического обследования Малая пропускная способность рентгенкабинетов Малая пропускная способность рентгенкабинетов Отсутствие разветвленной сети желудочных центров Отсутствие разветвленной сети желудочных центров

Трудовой прогноз при раке желудка Противопоказан тяжелый физический труд Противопоказан тяжелый физический труд Легкий труд в том числе административно- хозяйственный Легкий труд в том числе административно- хозяйственный Диетическое питание каждые 2 – 3 часа Диетическое питание каждые 2 – 3 часа Соблюдение санитарно-гигиенического режима, дополнительные перерывы Соблюдение санитарно-гигиенического режима, дополнительные перерывы Освобождение от командировок, разъездов по городу Освобождение от командировок, разъездов по городу

МСЭК при раке желудка I группа инвалидности: I группа инвалидности: - больные с IV стадией, - при рецидиве и отдаленных метастазах, - при выраженной агастральной астении. - больные с IV стадией, - при рецидиве и отдаленных метастазах, - при выраженной агастральной астении. II группа инвалидности: II группа инвалидности: - после экстирпации желудка и комбинированных операций (при переосвидетельствовании через год возможно назначить III группу пожизненно по анатомическому дефекту). - после экстирпации желудка и комбинированных операций (при переосвидетельствовании через год возможно назначить III группу пожизненно по анатомическому дефекту).

МСЭК после резекции желудка при I – II стадии Больничный лист в течение месяцев Больничный лист в течение месяцев III группа инвалидности - для выполнявших легкий физический труд III группа инвалидности - для выполнявших легкий физический труд II группа инвалидности - для выполнявших тяжелый физический труд II группа инвалидности - для выполнявших тяжелый физический труд

Литература: Основная 1) Давыдов, М. И. Онкология: учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев, -М. ГЭОТАР-Медиа, Дополнительная 1) Онкология: национальное руководство / гл. ред. В. И. Чиссов [и др.] ; науч. ред. Г. А. Франк [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа,) Онкология / пер. с англ. А. А. Моисеев; ред. Д. Касчиато [и др.]. - М.: Практика,) Онкология: модульный практикум: учебное пособие / М. И. Давыдов, Л. З. Вельшер, Б. И. Поляков [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа,) Черенков, В. Г. Клиническая онкология: учебное пособие / В. Г. Черенков. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: Медицинская книга, Электронные ресурсы: 1) ИБС КрасГМУ 2) БД MedArt 3) БД Медицина 4) БД Ebsco 5) Консультант врача. Онкология [Электронный ресурс]. - М. : ГЭОТАР- Медиа, (CD-ROM)Онкология Онкология: модульный практикум Клиническая онкология Консультант врача. Онкология

Подготовила ученица 11 «Б» класса Правко Анастасия

Слайд 2: РАК Желудка

Рак желудка - злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки желудка. Является одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний. Может развиваться в любом отделе желудка и распространяться на другие органы, особенно пищевод, легкие и печень. От рака желудка в мире ежегодно погибает до 800 000 человек. Это заболевание имеет высокий показатель смертности (более 700 000 в год), что делает его вторым в структуре онкологической смертности после рака легких. Чаще рак желудка возникает у мужчин

Слайд 3

По статистике заболеваемости рак желудка занимает первое место во многих странах, в частности, в скандинавских странах, в Японии, в Украине, в России и других странах СНГ. Вместе с тем, в США, Франции, Англии, Испании, Израиле в последние двадцать лет произошло снижение заболеваемости раком желудка. Многие специалисты считают, что это произошло благодаря улучшению условий хранения продовольствия с широким использованием холодильных установок, что позволило уменьшить потребность в консервантах. В этих странах снизилось потребление соли, соленых и копченых продуктов, повысилось употребление молочных продуктов, экологически чистых, свежих овощей и фруктов. Высокая заболеваемость раком желудка в выше приведенных странах, за исключением Японии, по мнению многих ученых, обусловлена употреблением в пищу продуктов, содержащих нитриты. Из нитритов путем преобразования в желудке образуются нитрозамины. В настоящее время рак желудка стал выявляться чаще в молодом возрасте, в возрастных группах 40-50 лет. Наибольшую группу среди рака желудка составляют аденокарциномы и недифференцированные раки. Раки возникают, как правило, на фоне хронических воспалительных заболеваниях желудка. В настоящее время доказано, что в абсолютно здоровом желудке рак практически не возникает. Ему предшествует, предраковое состояние. Чаще всего такое происходит при хроническом гастрите с пониженной кислотностью, язвах и полипах в желудке. В среднем от предрака до рака проходит от 10 до 20 лет.

Слайд 4: Строение желудка

Слайд 5: Предраковые состояния

хронический атрофический гастрит хроническая язва желудка аденоматозные полипы кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка тяжелая дисплазия слизистой оболочки желудка болезнь Менетрие (разрастание слизистой оболочки). анемия, вызванная дефицитом витамина B12.

Слайд 6: Предраковые состояния

Слайд 7: Первые признаки рака желудка

Во-первых, рак желудка имеет признаки, общие для онкологических заболеваний. Хроническая усталость. Быстрая утомляемость. Необъяснимая потеря веса.

Слайд 8: Малые признаки рака желудка

Во-вторых, о наличии раннего рака желудка может сигнализировать комплекс симптомов, или так называемый синдром малых признаков. Дискомфорт в желудке после приема пищи: вздутие живота, чувство переполнения. Частая тошнота, рвота, легкое слюнотечение. Боли в эпигастрии: ноющие, тянущие, тупые. Могут возникать периодически, часто появляются после еды. Немотивированная другими факторами потеря аппетита. Частая изжога, затрудненное глотание пищи и жидкости (если опухоль возникла в верхней части желудка). Рвота застойным содержимым (съеденным день-два назад) ; рвота «кофейной гущей» или с кровью, жидкий стул черного цвета – признаки кровотечения в желудке, требующие срочного вызова скорой помощи.

Слайд 9: Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от расположения опухоли

При раке кардиального отдела (начальная часть желудка) на первое место выходят симптомы дисфагии (слюнотечение, затруднение при прохождении грубой пищи). Дисфагия нарастает по мере прогрессирования болезни и сужения просвета пищевода. На этом фоне появляются срыгивание пищей, тупые боли или ощущение давления за грудиной, в области сердца или в межлопаточном пространстве. Причиной этих симптомов может быть застой пищи в пищеводе, расширение его. При локализации рака в антральном отделе (конечная часть желудка) сравнительно рано появляется чувство тяжести в верхней части живота, рвота пищей, съеденной накануне, неприятный тухлый запах рвотных масс. При раке тела желудка (средняя часть желудка), даже при значительных размерах опухоли, местные симптомы болезни длительное время отсутствуют, преобладают общие симптомы - слабость, анемия, похудание и т. п.

Слайд 10

3. Болевая форма рака желудка. Часто беспокоят боли в верхней части живота, которые могут отдавать в поясницу и быть связанными с приемом пищи. Боль нередко продолжается в течение длительного периода времени, иногда весь день, может усиливаться при движениях. При раке желудка боли не носят закономерного характера. Они не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей или их сезонности. В некоторых случаях при распространенных формах рака желудка боли могут носить достаточно интенсивный характер. При прорастании опухоли в поджелудочную железу или еще глубже больные могут жаловаться на боли в спине. Такие пациенты обычно лечатся по поводу радикулита, невралгии.

Слайд 11: Стадии рака желудка

Выявляемость рака от одной стадии к другой возрастает, и одновременно снижается продолжительность жизни больного, вероятность излечения. Можно обозначить четыре стадии прогрессирования заболевания: Нулевая стадия Поражается исключительно слизистая желудка. Лечение рака в этом случае возможно без проведения полосной операции, с использованием эндоскопической техники и с применением наркоза. В этом случае лечение рака желудка имеет самый благоприятный прогноз – 90 % случаев выздоровления.

Слайд 12: 1 стадия

Опухоль проникает более глубоко в слизистую оболочку, а также создает метастазы в лимфатических узлах вокруг желудка. Выживаемость при лечении рака на этой стадии составляет 60-80 %, но вот выявляется такой рак крайне редко. 2 стадия Опухоль не затрагивает только мышечную ткань желудка, имеются метастазы в лимфоузлах. Пятилетняя выживаемость при диагностировании болезни на 2 стадии – 56 %.

Слайд 13: 3 стадия

Рак проникает целиком в стенки желудка, поражены лимфатические узлы. Рак желудка 3 степени выявляется довольно часто (1 случай из семи), но пятилетняя выживаемость в этом случае – 15–38 %. 4 стадия Раковая опухоль проникает не только в желудок, но и дает метастазы в другие органы: поджелудочную железу, крупные сосуды, брюшину, печень, яичники и даже в легкие. Рак в этой форме диагностируют у 80 % больных. Только в 5 % случаях врачебный прогноз длительности жизни больного превышает 5 лет.

Слайд 14: Рак желудка и диагностика

Главным исследованием при раке желудка считается ФГДС, который дает возможность детального осмотра слизистой оболочки пищевода, двенадцатиперстной кишки и желудка, и обнаружения опухоли, определения ее границ. Рентгеноскопия желудка – эффективен при инфильтративных формах рака. Позволяет провести оценку функциональных возможностей органа, дает возможность заподозрить рак желудка или начавшийся рецидив опухоли. Такой метод диагностики необходим чтобы в дальнейшем провести эффективное лечение рака желудка. Эндоскопическая ультрасонография - позволяет предельно точно изучить состояние всех слоев желудка и в 80-90 % случаев точно определить глубину опухоли. Направление увеличительной эндоскопии занимает одно из ведущих мест в уточняющей диагностике патологии желудка, так как позволяет выявлять минимальные нарушения типичной архитектоники слизистой оболочки и различать участки кишечной метаплазии и дисплазии или наличие неопластических изменений. Совершенствование эндоскопического исследования идет в направлении внедрения узкоспектральной (NBI-эндоскопии). Это высокотехнологичные методы, которые позволяют диагностировать рак желудка на более ранних стадиях, а также способствуют выявлению очагов опухоли на фоне хрон. заболеваний желудка.

Слайд 15: Рак желудка и диагностика

Оптическая когерентная томография – предназначена для определения глубины инвазии в стенку желудка, пищевода или другого полого органа. Данная аппаратура нового поколения позволяет детально определить толщину пораженной ткани, возможно, распознать прорастание опухоли в подслизистый и мышечный слои желудка. Под контролем оптической когерентной томографии проводят забор ткани лимфатических узлов близлежащей зоны. Диагностическая лапароскопия – это операционное вмешательство, которое выполняется под внутривенным наркозом путем прокола в брюшной стенке вводится камера с целью осмотра органов брюшной полости. Такое исследование применяется в неясных случаях, для выявления прорастания в окружающие органы новообразования, метастазах в брюшине и для взятия биопсии. Данный метод иногда необходим, чтобы в дальнейшем провести эффективное лечение рака желудка. Рак желудка и исследование крови на онкомаркеры – белки, которые вырабатываются опухолью и отсутствуют в здоровом организме. С целью обнаружения рака используются РЭА, Са 19.9 и Са 72.4. Однако, им всем присуща низкая диагностическая ценность. Свое применение они нашли у пациентов для обнаружения метастазирования.

Слайд 16: Лечение рака желудка

Лечение рака отличается от терапии других органов. Если при карциномах в других органах операция делается лишь в том случае, когда бессильна обычная терапия, то при раке желудка наоборот. Только оперативное вмешательство может спасти больного. Объясняется тем, что признаки рака нестабильны и могут не проявляться месяцами, в итоге больной приходит уже в тот момент, когда началась фаза стеноза и метастаз.

Слайд 17: Методы лечения

Химиотерапия, невзирая на свои возможности, редко помогает остановить развитие метастаз и уничтожить раковые клетки в смежных органах. Лучевая терапия, которую проводят при большинстве раковых образований, в случаях с желудком не проводят. Медикаментозное лечение уже не принесет никакого результата, поэтому единственным способом остается - хирургический путь. Если карцинома имеет небольшие размеры, то делают резекцию желудка, удаляя его большую часть. Но во многих случаях желудок приходится удалять полностью, при этом удаляются и все пораженные лимфоузлы. В процессе операции пищевод пришивают напрямую к кишке.

Слайд 18: Рецидив

Даже полное излечение рака желудка не всегда имеет положительный прогноз: часты случаи рецидивов, которые далеко не всегда можно устранить повторными операциями.

Последний слайд презентации: РАК ЖЕЛУДКА: Правила профилактики рака желудка:

Выявление предраковых состояний и регулярная диспансеризация. Диета. Снизить употребление жирной, соленой, копченой и жареной пищи, острых и пряных продуктов, не злоупотреблять алкоголем, избегать консервантов и красителей. Быть внимательнее к употребляемым в пищу овощам, в них потенциально может содержаться большое количество нитратов, нитритов, канцерогенов. Соблюдать меру в употреблении лекарств (особенно анальгетиков, антибиотиков, кортикоидов). Снизить негативное воздействие окружающей среды, вредных химических соединений. Употреблять в пищу больше свежих продуктов, богатых витаминами и микроэлементами, а также молочных продуктов. Соблюдать нормальный режим питания, не допуская слишком длительных перерывов между приемом пищи, переедания. Не курить.

Российский университет дружбы народов
Кафедра хирургических болезней
Презентацию подготовила: Кузнецова Анастасия
студентка 3-го курса медицинского факультета группы МС-301

Рак желудка, что это?

Рак желудка - одна из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей человека. По
статистике заболеваемости рак желудка занимает первое место во многих странах, в частности,
в скандинавских странах, в Японии, в Украине, в России и других странах СНГ.
Вместе с тем, в США, Франции, Англии, Испании, Израиле в последние двадцать лет произошло
снижение заболеваемости раком желудка. Многие специалисты считают, что это произошло
благодаря улучшению условий хранения продовольствия с широким использованием
холодильных установок, что позволило уменьшить потребность в консервантах. В этих странах
снизилось потребление соли, соленых и копченых продуктов, повысилось употребление
молочных продуктов, экологически чистых, свежих овощей и фруктов.
Высокая заболеваемость раком желудка в выше приведенных странах, за исключением Японии,
по мнению многих авторов, обусловлена употреблением в пищу продуктов, содержащих
нитриты. Из нитритов путем преобразования в желудке образуются нитрозамины.
В настоящее время рак желудка стал выявляться чаще в молодом возрасте, в возрастных
группах 40-50 лет. Наибольшую группу среди рака желудка составляют аденокарциномы и
недифференцированные раки. Раки возникают, как правило, на фоне хронических
воспалительных заболеваниях желудка.
В настоящее время доказано, что в абсолютно здоровом желудке рак практически не
возникает. Ему предшествует, предраковое состояние. Чаще всего такое происходит при
хроническом гастрите с пониженной кислотностью, язвах и полипах в желудке. В среднем от
предрака до рака проходит от 10 до 20 лет.

Строение желудка

Гистологическое строение желудка

Предраковые состояния

хронический атрофический гастрит
хроническая язва желудка
аденоматозные полипы
кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка
тяжелая дисплазия слизистой оболочки желудка
болезнь Менетрие (разрастание слизистой оболочки).
анемия, вызванная дефицитом витамина B12.
Этот витамин имеет большое значение в образовании клеток
организма, особенно эпителия ЖКТ.

Предраки

Первые признаки рака желудка

Во-первых, рак желудка имеет признаки,
общие для онкологических заболеваний.
Хроническая усталость.
Быстрая утомляемость.
Необъяснимая потеря веса.

Малые признаки рака желудка

Во-вторых, о наличии раннего рака желудка может
сигнализировать комплекс симптомов, или так называемый
синдром малых признаков.
Дискомфорт в желудке после приема пищи: вздутие живота,
чувство переполнения.
Частая тошнота, рвота, легкое слюнотечение.
Боли в эпигастрии: ноющие, тянущие, тупые. Могут возникать
периодически, часто появляются после еды.
Немотивированная другими факторами потеря аппетита.
Частая изжога, затрудненное глотание пищи и жидкости (если
опухоль возникла в верхней части желудка).
Рвота застойным содержимым (съеденным день-два назад);
рвота «кофейной гущей» или с кровью,
жидкий стул черного цвета – признаки кровотечения в желудке,
требующие срочного вызова скорой помощи.

Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от расположения опухоли.

При раке кардиального отдела (начальная часть желудка)
на первое место выходят симптомы дисфагии (слюнотечение, затруднение
при прохождении грубой пищи). Дисфагия нарастает по мере
прогрессирования болезни и сужения просвета пищевода. На этом фоне
появляются срыгивание пищей, тупые боли или ощущение давления за
грудиной, в области сердца или в межлопаточном пространстве. Причиной
этих симптомов может быть застой пищи в пищеводе, расширение его.
При локализации рака в антральном отделе (конечная часть желудка)
сравнительно рано появляется чувство тяжести в верхней части живота,
рвота пищей, съеденной накануне, неприятный тухлый запах рвотных масс.
При раке тела желудка (средняя часть желудка),
даже при значительных размерах опухоли, местные симптомы болезни
длительное время отсутствуют, преобладают общие симптомы - слабость,
анемия, похудание и т. п.

3. Болевая форма рака желудка.
Часто беспокоят боли в верхней части живота, которые могут
отдавать в поясницу и быть связанными с приемом пищи.
Боль нередко продолжается в течение длительного периода
времени, иногда весь день, может усиливаться при движениях.
При раке желудка боли не носят закономерного характера. Они
не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей или их
сезонности. В некоторых случаях при распространенных формах
рака желудка боли могут носить достаточно интенсивный
характер. При прорастании опухоли в поджелудочную железу
или еще глубже больные могут жаловаться на боли в спине.
Такие пациенты обычно лечатся по поводу радикулита,
невралгии.

Гистогенез рака желудка

Вопрос о спорен. Существует несколько гипотез об источниках
возникновения различных гистологических типов рака
желудка.
Например, профессор В.В.Серов полагает, что рак желудка
возникает из единого источника - камбиальных элементов, или
клеток предшественников в очагах дисплазии и вне их.
Некоторые европейские авторы предполагают, что
аденокарцинома желудка возникает из кишечного эпителия, а
недифференцированные раки - из желудочного.
Зав. кафедрой ДонГМУ профессор И.В.Василенко считает, что
источником возникновения аденокарцином являются
пролиферирующие клетки покровно-ямочного эпителия
слизистой оболочки желудка, а из эпителия шеек желез
возникают недифференцированные раки.

Характер метастазирования

Рак желудка отличается склонностью к раннему
появлению большого числа метастазов.

Метастазирование рака желудка осуществляется - лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактным) путем.

Особое значение имеют лимфогенные метастазы в регионарные лимфатические
узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка, а также в
лимфоузлы большого и малого сальника. Они появляются первыми и определяют
объем и характер оперативного вмешательства. К отдаленным лимфогенным
метастазам относятся метастазы в лимфоузлы ворот печени (перипортальные),
парапанкреатические и парааортальные. К важнейших по локализации, имеющей
диагностическое значение, относят ретроградные лимфогенные метастазы:
- "вирховские метастазы" - в надключичные лимфоузлы (чаще в левые);
- "крукенбергский рак яичников" - в оба яичника;
- "шницлеровские метастазы" - в лимфоузлы параректальной клетчатки.
Кроме того, возможны лимфогенные метастазы в плевру, легкие, брюшину.
Гематогенные метастазы в виде множественных узлов обнаруживаются в печени, в
легких, поджелудочной железе, костях, почках и надпочечниках.
Имплантационные метастазы проявляются в виде множественных различной
величины опухолевых узлов в париетальной и висцеральной брюшине, которые
сопровождаются фибринозно-геморрагическим экссудатом.

Локализация

Чаще всего рак в желудке возникает:
в пилорическом отделе,
затем на малой кривизне,
в кардиальном отделе, на большой кривизне,
реже - на передней и задней стенке,
очень редко - в области дна.

Степени распространения опухоли кардии.

Т1 - опухоль не выходит за пределы кардии;
Т2 - опухоль занимает кардиальный отдел;
ТЗ - опухоль кардии распространяется на пищевод и
тело желудка.

Стадии рака желудка

Нулевая стадия.

Поражается исключительно слизистая желудка.
Лечение рака в этом случае возможно без
проведения полосной операции, с
использованием эндоскопической техники и с
применением наркоза.
В этом случае лечение рака желудка имеет
самый благоприятный прогноз – 90 % случаев
выздоровления.

1 стадия.

2 стадия.

Опухоль не затрагивает только мышечную
ткань желудка, имеются метастазы в
лимфоузлах.
Пятилетняя выживаемость при
диагностировании болезни на 2 стадии – 56 %.

3 стадия.

4 стадия.

Раковая опухоль проникает не только в желудок,
но и дает метастазы в другие органы:
поджелудочную железу, крупные сосуды,
брюшину, печень, яичники и даже в легкие.
Рак в этой форме диагностируют у 80 % больных.
Только в 5 % случаях врачебный прогноз
длительности жизни больного превышает 5 лет.

Рак желудка имеет классификацию

1. Полипозный рак.
2. Язвенный (блюдцеобразный) рак
желудка.
3. Инфильтративно-язвенная опухоль.
4. Скиррозный рак желудка с диффузноинфильтративным типом роста.

Для полипозной формы заболевания рак желудка характерно:

1. Трудная визуальная дифференцировка от доброкачественных полипов при
отсутствии признаков прорастания всей стенки.
2. Утрата отличительного для неозлокачествлённых полипов уменьшения диаметра
основания перед креплением к слизистой. Перешеек, наоборот, утолщается по
диаметру, приобретая вид возвышенного валика.
3. Изъеденная эрозиями и язвами рыхлая поверхность образования с очагами
бугристых возвышений.
4. При взятии материала на гистологическое исследование наблюдается размозжение
ткани при малейшем усилии с последующей кровоточивостью.
Результаты биопсии подтверждают диагноз рака. Для этого забор материала с
помощью щипчиков производится из нескольких подозрительных участков и на
границе с визуально неизмененной тканью. Потому что в зонах распада опухоли,
зачастую, кроме некротизированных тканей и воспалительных клеток крови ничего
выявить не удаётся. Статистически, при взятии только одного кусочка из опухоли
диагноз рак желудка можно поставить только в 70% случаев, тогда как при взятии
восьмерых и из разных отделов опухоли диагностика повышается до 96-99%.
Увеличение более количества взятых кусочков существенного значения для
диагностики уже не несёт. Опытные эндоскописты так же берут несколько кусочков из
одного места, для изучения глубины прорастания рака.

Язвенный (блюдцеобразный) рак желудка

Встречается в 10-40% диагностированных злокачественных неоплазий
желудка. Чаще всего располагается в передней стенке антрального отдела,
реже – в других стенках этого же отдела.
Внешне напоминает вид маленького блюдца диаметром до 10 см., с
вдавленным дном и приподнятыми над общей поверхностью слизистой
бугристыми краями, без чёткого соблюдения определённой высоты, с
гребнеобразными наплывами по периферии. Дно язвы тоже неровное. Оно
может быть подёрнуто тонкими волокнистыми или пластинчатыми
наложениями, от серо-жёлтого, до красно-коричневого или даже чёрного
цвета. Слизистая по краям язвы-рака не уплотнена, но и активного
сокращения мышц желудка тоже здесь не определяется. При взятии
биопсии ощущается уплотненность опухолевой ткани, кровь в ответ
выделяется в незначительном количестве.

Инфильтративно-язвенный рак желудка

Диагностируют в 45-60% случаев. Выявляют только по малой кривизне
любых отделов желудка. Определяется как слегка вдавленный округлый
дефект слизистой, с неровными краями и диаметром редко превышающим 6
см. Поверхность дефекта неровная, матового, мутного вида. Приподнятие
краёв язвы по периферии редко наблюдают и их высота незначительна, без
полного охвата всего периметра, зачастую без чёткой границы перехода в
окружающую слизистую. Складчатость слизистой, сохранная вокруг язвы,
прерывается в ней и восстанавливается далее на протяжении. Однако,
складки слизистой вблизи опухоли более широки, не такие высокие, не
деформируются при нажатии на них и не расправляются при подаче
воздуха. Мышечная перистальтика стенки желудка в их проекции так же не
наблюдается. Взятие биоптата оставляет после себя слабую
кровоточивость.

Скиррозный рак желудка с диффузно-инфильтративным типом роста

Этот тип злокачественного роста рака желудка выявляют в 10-30% случаев. Диагностика его
с помощью эндоскопических методов исследования затруднена и строится, большей частью,
на непрямых доказательствах: уплотнение стенки желудка с застывшей, несколько
сниженной складчастостью слизистой с относительным просветлением по отношению к
окружающим участкам. Если опухоль начинает прорастать в слизистую, то диагностика её
облегчается, так как внешний вид поражённой стенки и её складчатость становятся
характерны для злокачественных заболеваний:
проявляется выбухающий контур поражённого участка с отсутствием перистальтических
движений,
складки «застывают» и не реагируют на различные воздействия,
слизистая желудка в этих участках становится серо-пепельного цвета.
Покраснение же поражённых участков слизистой, с возможным пропитыванием кровью,
эрозированием и даже с изъязвлениями – можно наблюдать с присоединением вторичной
инфекции. В подобной ситуации диффузно-инфильтративный рак желудка для эндоскописта
становится трудно отличим от поверхностных форм гастрита, эрозий и язв неопухолевой
этиологии. Следует не забывать, что при соответствующем лечении явления острого
воспаления могут проходить при продолжающемся распространении опухоли на другие
стенки, вызывая снижение эластичности и приводя к сужению просвета желудка. И даже
малейшее движение гастроскопа, с минимальным нагнетанием воздуха, уже начинают
вызывать резкие болезненные ощущения у больного. Это ещё раз говорит о диагностической
важности проведения биопсии желудка при любых острых изменениях, а так же после их
излечения.

Рак желудка и диагностика

Главным исследованием при раке желудка считается ФГДС, который дает
возможность детального осмотра слизистой оболочки пищевода,
двенадцатиперстной кишки и желудка, и обнаружения опухоли, определения ее
границ.
Рентгеноскопия желудка – эффективен при инфильтративных формах рака.
Позволяет провести оценку функциональных возможностей органа, дает
возможность заподозрить рак желудка или начавшийся рецидив опухоли. Такой
метод диагностики необходим чтобы в дальнейшем провести эффективное лечение
рака желудка.
Эндоскопическая ультрасонография - позволяет предельно точно изучить состояние
всех слоев желудка и в 80-90 % случаев точно определить глубину опухоли.
Направление увеличительной эндоскопии занимает одно из ведущих мест в
уточняющей диагностике патологии желудка, так как позволяет выявлять
минимальные нарушения типичной архитектоники слизистой оболочки и различать
участки кишечной метаплазии и дисплазии или наличие неопластических изменений.
Совершенствование эндоскопического исследования идет в направлении внедрения
узкоспектральной (NBI-эндоскопии). Это высокотехнологичные методы, которые
позволяют диагностировать рак желудка на более ранних стадиях, а также
способствуют выявлению очагов опухоли на фоне хрон. заболеваний желудка.

Рак желудка и диагностика

Оптическая когерентная томография – предназначена для определения глубины
инвазии в стенку желудка, пищевода или другого полого органа. Данная аппаратура
нового поколения позволяет детально определить толщину пораженной ткани,
возможно, распознать прорастание опухоли в подслизистый и мышечный слои
желудка. Под контролем оптической когерентной томографии проводят забор ткани
лимфатических узлов близлежащей зоны.
Диагностическая лапароскопия – это операционное вмешательство, которое
выполняется под внутривенным наркозом путем прокола в брюшной стенке вводится
камера с целью осмотра органов брюшной полости. Такое исследование применяется
в неясных случаях, для выявления прорастания в окружающие органы
новообразования, метастазах в брюшине и для взятия биопсии. Данный метод иногда
необходим, чтобы в дальнейшем провести эффективное лечение рака желудка.
Рак желудка и исследование крови на онкомаркеры – белки, которые
вырабатываются опухолью и отсутствуют в здоровом организме. С целью
обнаружения рака используются РЭА, Са 19.9 и Са 72.4. Однако, им всем присуща
низкая диагностическая ценность. Свое применение они нашли у пациентов для
обнаружения метастазирования.

Лечение рака желудка

Лечение рака отличается от терапии других органов.
Если при карциномах в других органах операция
делается лишь в том случае, когда бессильна обычная
терапия, то при раке желудка наоборот.
Только оперативное вмешательство может спасти
больного. Объясняется тем, что признаки рака
нестабильны и могут не проявляться месяцами, в итоге
больной приходит уже в тот момент, когда началась
фаза стеноза и метастаз.

Методы лечения

Химиотерапия, невзирая на свои возможности, редко
помогает остановить развитие метастаз и уничтожить раковые
клетки в смежных органах.
Лучевая терапия, которую проводят при большинстве раковых
образований, в случаях с желудком не проводят.
Медикаментозное лечение уже не принесет никакого
результата, поэтому единственным способом остается хирургический путь.
Если карцинома имеет небольшие размеры, то делают
резекцию желудка, удаляя его большую часть.
Но во многих случаях желудок приходится удалять полностью,
при этом удаляются и все пораженные лимфоузлы. В процессе
операции пищевод пришивают напрямую к кишке.

Хирургическое лечение рака желудка

Помимо удаления опухоли желудка проводится удаление лимфоузлов и жировой
клетчатки. Лимфодиссекция дает возможность существенно повысить 5 летнюю
выживаемость и уменьшить число рецидивов. Все операции выполняются
малоинвазивно при помощи лапараскопической техники. Субтальная резекция
делается при небольшой опухоли, которая расположена у выхода из желудка, причем
удаляется приблизительно 4/5 желудка. Остальные случаи, это удаление желудка и
всех зон, в которых расположены лимфатические узлы с метастазами, при этом
пищевод с тонкой кишкой сшиваются.
Лечение оперативным радикальным вмешательством
субтотальная проксимальная резекция желудка;
гастроэктомия;
субтотальная дистальная резекция желудка.
Субтотальная дистальная резекция
При данной операции удаляется ¾ дистальных желудка со связочным аппаратом и
лимфоузлами. Проводится удаление всей малой кривизны.

Субтотальная проксимальная резекция желудка
Такая операция подразумевает удаление всей малой кривизны желудка с
параэзофагеальными лимфатическими узлами и малым сальником, а также
частью большого сальника.
Лечение рака желудка гастрэктомией
При ней осуществляют полное удаление желудка со связочным аппаратом,
сальниками и всеми зонами метастазирования.
Если рак желудка распространился на соседние органы, делают
расширенные комбинированные резекции и гастроэктомию, причем вместе
с полным или частичным удалением желудка резецируют и часть соседнего
органа.

Другие виды лечения

Паллиативное оперативное лечение рака желудка
Существует два вида паллиативных операций:
Операция, направлена на улучшение общего состояния и питания больного, не
устраняя рак желудка. Такими операциями считаются обходной анастомоз между
желудком и тонкой кишкой - гастроэнтероанастомоз, гастро- и еюностомии.
При такой операции происходит удаление первичного очага или метастаз рака
желудка. К данным операциям относят паллиативные резекции, удаление
метастаз и паллиативные гастроэктомии.
Гастроэнтеростомия - лечение рака желудка с помощью создания соустья между
тощей кишкой и желудком.
Гастростомия - заключается во внедрении зонда в желудок через брюшную
стенку с целью питания больного.
Энтеростомия - выполняется для создания проходимости пищеварительного
тракта, если нет возможности наложения гастромтомы, а также для питания
больного.

Рецидив

Даже полное излечение рака желудка не
всегда имеет положительный прогноз:
часты случаи рецидивов, которые далеко
не всегда можно устранить повторными
операциями.

Правила профилактики рака желудка:

Выявление предраковых состояний и регулярная диспансеризация.
Диета. Снизить употребление жирной, соленой, копченой и жареной пищи, острых и
пряных продуктов, не злоупотреблять алкоголем, избегать консервантов и
красителей.
Быть внимательнее к употребляемым в пищу овощам, в них потенциально может
содержаться большое количество нитратов, нитритов, канцерогенов.
Соблюдать меру в употреблении лекарств (особенно анальгетиков, антибиотиков,
кортикоидов).
Снизить негативное воздействие окружающей среды, вредных химических
соединений.
Употреблять в пищу больше свежих продуктов, богатых витаминами и
микроэлементами, а также молочных продуктов.
Соблюдать нормальный режим питания, не допуская слишком длительных перерывов
между приемом пищи, переедания.
Не курить.

Печи и мангалы

Усн в году изменения лимит

Разведение кур

Ольга Попова: «Я эмигрировала из Древней Руси в Византию Александр панченко я эмигрировал в древнюю русь

Фермерство

Разряды должностей и профессий

Рак желудка

Рак желудка

Малый рак желудка

Малый рак желудка

Стеноз привратника

24. Классификация поTNM

20. 3 стадия.

14. Фоновые заболевания или группы риска развития рака желудка

8. Малые признаки рака желудка

9. Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от расположения опухоли.

19. ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

51. Лечение РЖ

43. Оперативное лечение РЖ

8. Факторы риска возникновения РЖ

15. Фоновые заболевания или группы риска развития рака желудка

Слайд 2: РАК Желудка

Слайд 3

Слайд 4: Строение желудка

Слайд 5: Предраковые состояния

Слайд 6: Предраковые состояния

Слайд 7: Первые признаки рака желудка

Слайд 8: Малые признаки рака желудка

Слайд 9: Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от расположения опухоли

Слайд 10

Слайд 11: Стадии рака желудка

Слайд 12: 1 стадия

Слайд 13: 3 стадия

Слайд 14: Рак желудка и диагностика

Слайд 15: Рак желудка и диагностика

Слайд 16: Лечение рака желудка

Слайд 17: Методы лечения

Слайд 18: Рецидив

Последний слайд презентации: РАК ЖЕЛУДКА: Правила профилактики рака желудка:

Рак желудка, что это?

Строение желудка

Гистологическое строение желудка

Предраковые состояния

Предраки

Первые признаки рака желудка

Малые признаки рака желудка

Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от расположения опухоли.

Гистогенез рака желудка

Характер метастазирования

Метастазирование рака желудка осуществляется - лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактным) путем.

Локализация

Степени распространения опухоли кардии.

Стадии рака желудка

Нулевая стадия.

1 стадия.

2 стадия.

3 стадия.

4 стадия.

Рак желудка имеет классификацию

Для полипозной формы заболевания рак желудка характерно:

Язвенный (блюдцеобразный) рак желудка

Инфильтративно-язвенный рак желудка

Скиррозный рак желудка с диффузно-инфильтративным типом роста

Рак желудка и диагностика

Рак желудка и диагностика

Лечение рака желудка

Методы лечения

Хирургическое лечение рака желудка

Другие виды лечения

Рецидив

Правила профилактики рака желудка:

Усн в году изменения лимит

Ольга Попова: «Я эмигрировала из Древней Руси в Византию Александр панченко я эмигрировал в древнюю русь

Разряды должностей и профессий

Сливочно сырный крем для торта

Иврит алфавит онлайн (азбука)

К чему снится самолет взлетает

Братья Глинки: гении воздушного боя Братья глинка дмитрий и борис